日前有媒体报道，“先看病后付费”制度今年将全面推行。据2月19日新华社报道，卫生部官员回应，卫生部倡导在有条件的地方试点该模式，但从未要求“全面推行”，因条件限制，短期内也无法全面施行。

“先看病后付费”是一种对患者来说更便捷省事的支付结账方式，从医疗保障角度看，“先看病后付费”还是“先付费后看病”，实际上涉及基本的医疗伦理和相应的医疗保障水平问题。

很明显，面对前来就诊的病人，医院如果坚持“先付费后看病”、要钱优先于看病，那么“把患者利益放在首位”、“救死扶伤”这样的基本医疗伦理，就会变得有些名不副实，并且容易引发一些医患间的纠纷。

但需清楚认识到的是，从“先付费后看病”到“先看病后付费”的转变，其实面临诸多现实难题，不可能一蹴而就。

那么，如何让这个转变更顺利一些？从制度建设的角度看，实际上主要还是一个如何不断改进完善医保制度，提升医保保障水平和能力的问题。此前，我国医院所以普遍执行“先付费后看病”，以防范患者逃费，而一些患者也常常面临“等钱救命”的困境，追根溯源，无非还是“看病贵”的医疗现实——医保制度不够给力、保障水平不够到位。

近年来，这方面的问题不断受到重视，医保覆盖面也在不断扩大，但要不折不扣地确保全面推行“先看病后付费”，仍存在一些瓶颈。

其一，医保的实际报销比例、保障水平其实并不算高，仍有进一步提升的空间和必要，“看病贵”问题依然没有彻底解决。诚如卫生部长陈竺不久前所说，“虽然目前中国基本医保政策范围内报销比例已达75%，但由于报销目录外用药未得到有效控制，实际报销比例只有50%左右，居民用药费用负担仍然较重”。

其二，医保统筹层次太低，跨区域的医保异地报销结算问题，尚未得到解决，医保卡仍做不到全国范围内的“一卡通”。同时，即使一些可以异地报销的地方，也普遍存在手续烦琐，无法即时结算，越是外地大医院报销比例越低的问题。这正如有业内人士指出的，“患者在乡镇医院可报销90%，县级医院75%，市级医院50%，省级医院或跨省医疗报销比例更低”。

其三，对于那些仍游离于医保制度之外的患者，目前也缺乏一种可以兜底埋单的医疗救助制度。因此，面对这类病人，如果实行“先看病后付费”，医院势必会面临不小的欠费风险。

此外，推行“先看病后付费”，还需一个健全完善的社会征信体系与之配套，以降低少数患者恶意逃费的可能性。

卫生部医政司医疗管理处负责人2月19日表示，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。目前，全国20多个省份正对此进行探索，但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

“一手交钱一手交货”是一种商业规则，当这种规则成了就医规则，公共资源就会沦为事实上的商品：看病就是为了赚钱，救人就是为了利润，医疗部门应该承担的公益性就被遮蔽了。这些年，医患关系紧张趋势一直未能得到缓解，与此不无关系。

虽然全面实施“先看病后付费”制度仍面临财政压力、“跑单”现象等困难，但我们相信，在“新农合”等改革初见成效、社会征信建设已经启动的当下，医院的经济压力、医疗风险和损失将会得到更多有效的制度保障。换言之，就算是个别病人“跑单”了，有国家的医保资金兜底，医院也不会遭受重大损失，根本不用瞻前顾后、疑虑重重。

来自基层实践的经验最值得信赖。从基层医疗单位的试点情况来看，只要将病人的缴费情况和征信考核、医疗信用挂钩，病人的缴费积极性就能得到有效保障，谁也不会、不愿因为“跑单”，影响个人信用，影响将来看病。据报道，山东济宁市“自2012年5月在全市公立医院范围内全面推行‘先看病后付费’制度，至6月4日，未出现一例恶意逃费事件”。

为了让短期内无法推行的“先看病后付费”有落实的可能，应该有长期的、全面的改革规划跟进。首先，卫生部门、医院应该和司法等部门积极联合，建设医疗信用系统，敦促更多人重视医疗信用，积极履行医疗合同，及时缴费。其次，地方政府应加大医疗改革资金的统筹力度，增加“新农合”、城镇职工、居民医疗保险的报销额度，群众掏的钱不多，就会减少“跑单”的可能，医院也能得到稳定的经济支撑，维持常态运营。第三，要加快医保异地联网结算的步伐，让更多群众凭借一张医保卡，就能在更多地方、医院，甚至在全国的医院都能进行网络结算，及时报销，为“先看病后付费”全面实施创造条件。如此，医疗品质将会得到整体提高，而医患关系也有望走向和谐。

今年，卫生部将全面推行“先看病后付费”制度。“原来看病是自己先垫付，看完走医保报销;现在是医院垫付，病人看完病只用交自己的那部分，其余由医保部门支付给医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了”(2月19日《扬子晚报》)。

“先看病后付费”的好处显而易见。一方面，取消预先付费和缴纳押金，大大减轻了患者的资金周转压力，使其能安心配合医生治疗;同时，不用每做一项检查就排一次队缴费，有利于优化医疗服务流程，减少患者看病就医等候时间。此前，山东的部分医院已经进行了试点。以最早推行这一模式的济宁市为例，实施两年来累计受益人群64万余人，未出现1例恶意逃费的患者。

不过，这并不意味着全面推行“先看病后付费”只需简单复制即可。和所有后付费制度一样，“先看病后付费”不能忽视风险问题，比如病人无力承担相关费用，或是恶意欠费等等。山东大学公共卫生学院卫生管理与妇幼卫生系主任徐凌忠指出，该模式能否推广取决于三个方面，“一是医疗保障制度的覆盖面和筹资水平，覆盖面越广，医疗费用实际报销水平越高，推广的可行性越好;二是当地居民的信用水平，诚信度越高，推广的可行性越好;三是当地经济发展水平，经济发展水平越高，人们的实际支付能力越强，出现恶意欠费的现象越少”。显然，当“先看病后付费”从区域试点到全面推行，发达城市和贫困乡村之间的地区差异、高收入者和低收入者的群体差异等等，都是横亘面前的现实考验。

必须看到，此前推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，由于其看病整体费用低，大大消弭了患者支付能力和诚信水平的风险。如果在市级、省级大医院推行，相关费用高，且存在异地报销结算的问题，医院所面临的风险自然此消彼长。再者，与东部地区相比，中西部地区经济水平相对落后，难以避免出现无力归还高额医疗费用的现象。

“先看病后付费”的目标是改善医疗环境和医患关系，实现政府、公众、医院的多赢。作为一项带有公益色彩的改革，不能让医院独自承担风险，必须通过配套措施，实现政府、公众、医院的责任分担、风险共济，为该模式的推广保驾护航。

首先，加快医保全国统筹。目前，各地医疗费用封顶线、报销比例不同，甚至医保药品目录、诊疗项目也有差异，从而造成异地报销困难。必须提高医保统筹层次，在全国统一医保政策、实行一致的医药目录和报销政策，让异地就医报销畅通无阻;其次，建立个人征信系统。根据患者的还款情况，给予不同的信用评级，如恶意欠费，将影响其以后就诊和住院报销，甚至可以考虑与银行贷款、就业等挂钩，提高其失信成本。此外，设立专项救助基金。一方面，医院遭遇恶意欠费后，专项基金先行垫付，再由医保部门向患者追讨，减轻医院的资金压力和维权成本;同时，对于确因经济困难无力支付者，由基金为其代付，保障医院和患者的权益不受到损失。

更多观点：

“先看病后付费” 循序更该渐进

“先看病后付费”，急不得也拖不得

不能忽视“先看病后付费”的风险

制度得以顺利实施的话，对于医疗机构和医保部门，顶多就是程序的内部流转，而对于病人来说，无需预交医保报销部分费用，其意义不仅仅是手续的简化。“先看病后付费”制度不妨且试行且观察，在落实中完善。

对于有媒体报道“年内全面推行‘先看病后付费’制度”一事，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉19日说，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

“先看病后付费”制度是一个典型的帕累托改进，在没有使任何人境况变坏的情况下，使得至少一个人变得更好。制度得以顺利实施的话，对于医疗机构和医保部门来说，并不需要增加太多成本，顶多就是程序的内部流转，而对于病人来说，无需预交医保报销部分费用，其意义不仅仅是手续的简化。如果医保支付比例是80%的话，等于说病人只要交2万元，就能看10万元的病，对于经济不宽裕、交不起巨额押金的患者来说，是一个何等的利好。

随着医保覆盖面的扩大，医保支付比例的提升，再加上“先看病后付费”制度的实施，必将有效地缓解公众“看病难”、“看病贵”、“看病不方便”的焦虑，让公众切切实实享受到发展成果。可以说，这是一项实实在在的民生工程、民心工程。管理部门也意识到这一点，卫生部于2010年发布的《关于改进公立医院服务管理的若干意见》，就提出“逐步实现患者先诊疗后结算”，并在河北、河南、山东等地试点。一些地方，生育保险的享受者到医院就诊或生孩子，其费用也是由医院与医保局直接结算，无需就诊者预先支付，受到公众的好评。

主管部门对“先看病后付费”持审慎态度是可以理解的，政策愿景再好，也不能无视现实困境。“先看病后付费”是医保制度的子项，医保制度没能解决的问题都或多或少影响此项政策的执行力。譬如，报销水平差异、异地结算困难、信息共享瓶颈、医院意愿不足、存在恶意逃费……虽然困难多多，总是可以克服，与医保制度一起完善。

就说普遍担心的患者恶意逃费问题吧，其实也并不难解决。既然，医院担心患者连医保之外的“小钱”都不愿意交，那也可以采取过去的“老办法”，每天催促患者将个人应交的部分交足，不能拖欠。实在不行，医院可以与社保部门联手，建立起诚信系统，对于恶意逃费者，以后就诊时将不再享受“先看病后付费”的优惠，甚至将其医保卡锁定，直到完全缴清上次个人应支付费用为止。相信稍有正常理性的人，也不会因小失大，拿自己的诚信记录、医疗保障开玩笑。实践也证明了这一点，山东省1256家医院于2012年6月试点“先看病后付费”制度，1个月内仅有120名患者恶意逃费，仅占患者人数的0.013%。

试点地区的感受是，“先看病后付费推广没那么难”。既然如此，那就应该考虑将这项制度尽快铺开，让更多公众及早受益。什么制度都一样，不可能等到尽善尽美、无懈可击之后才施行，“先看病后付费”制度不妨且试行且观察，有什么问题可以在实践中解决，在落实中完善。

日前有媒体报道,“先看病后付费”制度今年将全面推行。19日,卫生部官员回应,卫生部倡导在有条件的地方试点该模式,但从未要求“全面推行”,目前全国20多个省份正进行探索,但因条件限制,短期内无法全面施行。(2月20日《齐鲁晚报》)　　

从披露到辟谣,不过须臾之间,“先看病后付费”的话题由此升温。尽管官方表态已“一锤定音”,可对“先看病后付费”的讨论仍在展开。舆论热议,无疑是公共诉求井喷的投射。

长期以来,看病就得先掏钱,已成就医惯例。先要垫付,看完病才能走医保报销,对有些患者而言,程序有些繁琐,不但有无钱垫付、不被诊疗之忧,还要在排队缴费、报销等环节,耗费大量时间成本。对医院来说,就诊效率被拖累,医患关系也会受牵连。

若是采用“先诊疗后结算”的就医模式,“便民指数”会增加不少。患者无需担心承受不了垫付费用；将付费程序后置,也是删繁就简,在一次性结算中,患者能少些来回折腾。它尊重了患者的就医感受,也能提升医疗服务的效率。

事实上,早在2010年,卫生部就发布《关于改进公立医院服务管理的若干意见》,提出“逐步实现患者先诊疗后结算”。在山东兖州、济宁等地,也先后开展了“先看病后付费”的试点。据报道,在当地推行该模式以来,“小病大看”乱象缓解,就诊量激增,与此同时,没一个患者逃费。虽说在去年6月深圳某医院的试水中,实施20天后,8000多名受惠患者中有21人“逃单”,可比例其实很小,它也与逃费追责机制的欠缺有关。

目前全面推行“先看病后付费”模式,势必会遇到不少掣肘。它要依托于趋于完善的制度环境,也要落脚于无缝的细节践行。但路障横亘,不等于原地踏步或裹足缓行,在医保水平渐次提升、信用保障机制日渐丰满的语境中,克服阻力,加快推行“先看病后付费”,才能拓展医改层次,承接民众期许。

这种制度虽然看上去很美,但不能凭着浪漫化和道德化的想象,急功近利地推行,而必须要建立一种制度化的信任机制。否则,不仅无法修补医患关系,反而会为医患之间增加新的冲突点

有媒体报道称,我国今年将全面推行“先看病后付费”制度——病人看完病只用交自己的那部分,其余费用由医保部门支付给医院。不过,卫生部随后否认了这一说法,称只是倡导在有条件地区开展试点,但从未要求“全面推行”。(综合近日媒体报道)

虽然并未全面推行,但试点就已经代表着改革的方向。“先看病后交钱”是医疗体制改革的一大善政,如果能得到医院和地方政府的支持,如果能落到实处并有相应的制度配套,不仅能解决很多公众反应热烈的医疗问题,更能极大程度上缓解与“钱”有关的医患矛盾,缓解陷入困境甚至走向绝境的医患关系。

当下,医患关系之所以恶化到了“最危险的时候”,医生被妖魔化,患者砍医生事件频发,医生怕患者,很大程度上就是因为钱——当前的医疗制度,使本应承担公共责任的医院过度市场化了,经常在钱的问题上与处于“弱势”地位的患者发生冲突,难免将医院推到舆论审判的道德烤架上。

应该有一种制度,弱化医院在钱问题上与患者的冲突。“先看病后交钱”的安排,就是一种有益的尝试。它有助于医院摆脱“唯利是图”的形象,避免留下“不交钱就不治病”的财迷印象,也避免再出现“因为钱不够就生生撕开缝上的伤口”这种让人感觉冷血的事件。这是对因为金钱问题而深陷道德口水中的医院形象的救赎——医院本就应该把精力用在治病救人上,而不是与钱打交道上。

不过,这种制度虽然看上去很美,但只能慢慢试点,而不能操之过急步子不能迈太大,不能凭着浪漫化和道德化的想象,急功近利地推行,而必须要建立一种制度化的信任机制。否则,不仅无法修补医患关系,反而会为医患之间增加新的冲突点,使矛盾进一步恶化。因为“先看病后交钱”的制度,很容易向患者传递一种不切实际的期待,一旦制度配套跟不上,医院无法满足这种期待,很容易激发新的医患冲突。

先看病后交钱,需要医患间有充分的信任。医院不能仅仅在道德上相信病人肯定会不逃费,而需要有可靠的支点,需要建立相关法规来约束和规范。所以,卫生部也强调,受社会征信体系、医保报销水平等条件限制,这种模式短期内无法全面推行。

我仔细观察过一些地方的试点,比如最早实行这种制度的山东济宁。媒体报道称当地实行“先看病后交钱”近一年来,收治了近万名的患者,没有出现过一个逃费的人。很多人赞扬这种医患间的互相信任,但公众必须要明白,这种信任其实是比较脆弱的——没有出现逃费,皆大欢喜；可万一出现了一例逃费,对这种制度都将是破坏性的打击。比如,某个病人进医院后被治死了,患者家属迁怒于医院而拒绝交费,矛盾就会产生。

另一方面的风险在于,地方政府可能无法将新农合和医保的资金,及时拨付给医院。如果政府资金不能及时到位,医院资金周转出现困难,医院将很难维持这种制度。

所以,实行“先看病后交钱”,需要完善的制度作为支撑,来维持这种脆弱的信任。其一,要有完善的医疗保障制度作为支撑。如此一来,医院执行“先看病后交钱”,就不必把希望寄托在对患者道德的信任上,而是基于对医保制度的信任。这说到底是信任政府,是拿政府的信用做担保,毕竟,政府这个法人比个人更有公信力。

其二,需要有惩戒的制度作为基础,也就是明确逃费后会受到怎样的惩罚。比如,对恶意脱逃医药费用的,实行“黑名单”制度,采取相应惩戒措施,这样才能维持这种制度的可持续性。

谨慎推行“先看病后交钱”的善政,关键一点是要多听医院和地方政府的意见,不能全由卫生部一家决定。毕竟,这事是卫生部“请客”,医院和地方政府“埋单”,不能让卫生部收获美誉,却把麻烦留给医院和地方。新华每日电讯

日前有媒体报道，今年，卫生部将全面推行“先看病后付费”制度。19日，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉说，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。目前，全国20多个省份正对此进行探索。

“先看病后付费”“全面推行”并不属实的消息，无疑使人怅然。从原来的先付费后看病，转变为“先看病后付费”，之所以大受欢迎，原因在于这不是简单的次序颠倒，而是医疗公益属性的回归，这种人性化的制度设计，是对一些医院惟利是图的纠偏和纠错，此举未必会从根本上解决看病难、看病贵，但能够减少以往一些患者“小病拖、大病扛，病危等着见阎王”的无奈。此外，在医患关系紧张的当下，此举还有一定的消融作用。

很显然，民众瞩目“先看病后付费”，实际上寄寓了深厚的民生期待，期待好政策早一点落地，在更多地方扎根，使更多的人有机会受益。民众的这种期待并不奢侈，卫生部2010年发布的《关于改进公立医院服务管理的若干意见》已经提出，“逐步实现患者先诊疗后结算”，有条件能够实施新型付费方式的省份和医院要尽快开展“先诊疗，后结算”试点。

诚然，“开展试点”与“全面推行”是两码事，试点了并不意味着就要全面推行。一种通常的施政逻辑是，只有试点成熟了，证明先看病后付费具有可操作和可推广性，方可更好地铺开。如果没有制度配套，不清醒地看到潜在的问题，恐怕行之不远，对此，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉说得很清楚，受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

从一些试点暴露出的问题看，确实有一些患者在看病后拒不付费，扬长而去。对于那些恶意逃费者，应该建立严格的约束机制，从根本上说需要构建社会征信体系。“先看病后付费”难以推广的主要原因还在于，“医保报销水平等条件限制”，比如医保报销范围较窄、比例不高，前不久卫生部部长陈竺就坦言，“虽然目前中国基本医保政策范围内报销比例已达75%，但由于报销目录外用药未得到有效控制，实际报销比例只有50%左右，居民用药费用负担仍然较重。”此外，不少患者是跨省看病，医保报销并未实现异地结算，医院与医保机构也尚未无缝对接，凡此种种，都说明现在全面推广“先看病后付费”确有一定难度。

有困难并可怕，出现问题也不是重走回头路的理由。只要认准了方向正确，“先看病后付费”就应该循序渐进，果断推进，遇到问题化解问题，碰到困难消除困难。“不怕慢，就怕站”。盲动、躁动不可取，犹疑不决，畏难而退更不可取，只有不断实践、不断修正，“先看病后付费”才会越来越完善。

“先看病后付费”，急不得也拖不得。多设身处地地感受民众的看病苦楚，多直面和回应民众的医改冀望，多尝试有益的医改探索，才能逐渐消除民众看病难、看病贵的系统性难题。

卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉19日回应媒体报道“今年全面推行‘先看病后付费’制度部分医院试点”的新闻时称，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

虽然“今年全面推行”消息并不属实，但公众的关注度、赞誉度丝毫不减。因为如果这一制度得以实施，对于中国医疗效率、医疗品质，绝对是一个开拓性的转变和提升。

客观来说，当下全面推行“先看病后付费”的确有困难、有风险，比如医院害怕患者“跑单”，但各级医疗机构也要积极努力，不断与“新农合”、城镇医疗改革、患者征信建设、提高报销比例等接轨，在探索中前进，让医保报销为自己兜底，让诚信自律为自己保驾护航，让“先看病后付费”模式得到创造性落实。

当下“新农合”对20种大病的报销比例已经不低于90%，在这种情况下，就算是个别人会“跑单”，医院承受10%的损失，也不会影响其正常运营。况且，因为一点小钱而承受“不能免费看病”的代价，还是有点高，谁也不会轻易这样做。

有事实为证，比如兖州市中医院试点实施了“先看病后付费”，2010年，该院全年业务收入4600万，2011年这个数字达到9100万，增长几乎翻番。这种服务模式，让医院和患者实现了双赢：不仅吸引了患者来源，也使医院的公益性得以体现。截至目前，该院已有2万4千多例患者“先看病，后交钱”，占全院住院患者92%以上，没有一例恶意欠费，也没有人实行分期付款。对此，各地医疗单位不妨认真学习借鉴，努力推行“先看病后付费”模式，让更多群众受益。

2010年卫生部发布了《关于改进公立医院服务管理的若干意见》，提出，“逐步实现患者先诊疗后结算”。当年5月，卫生部再次强调，将进一步要求在全国推行“先诊疗后结算”服务模式。其实只要我们让这项制度和相关配套措施进行密切配合，重视医疗诚信制度建设，老百姓还是非常珍惜自己的信用和信誉的。

卫生部部长陈竺说，“医院的公益性不在于医院姓公还是姓民，而要看其是不是把医学宗旨当作医院的灵魂。”但愿“先看病后付费”制度，能在更多地方试点，并最终全国推行，实现医患双方的双赢。