从国情和实际出发，坚持“保基本、强基层、建机制”的路径，努力实现全体人民病有所医，这才是最负责、最务实的做法。

近期，“免费医疗”成为热点话题。日前，世界卫生组织官员在北京接受媒体采访时指出，世界上没有完全免费的医疗，政府有责任建立医疗卫生服务体系，但个人也有责任。

免费不免费，是指患者在接受服务时是否缴费。天下没有“免费的午餐”，即使是号称实施免费医疗的国家，患者看病时也许是免费的，实际上医疗费用已经在个人、企业的税收或缴纳的保险中体现了。俄罗斯的医疗保障制度，沿袭了苏联的公费医疗制度，也并非完全的“免费医疗”：居民看病不要钱，但买药需自付；公立医院资源短缺，排队等候现象严重。对此，民众褒贬不一，“免费”之饼并不那么香甜。

随着我国保障和改善民生的力度不断加大，编织起了世界上最大的医疗保障网，实现了基本医保制度全覆盖，人们对医疗服务的期望值也越来越高，让人人享有基本医疗卫生服务，成为医改重要目标。

但是，我国依然是世界上人口最多的发展中国家，人均收入水平低，城乡差异大，经济社会发展不平衡，“这里像欧洲，那里像非洲”的情况并不少见。俗话说：看菜吃饭、量体裁衣。任何一个国家的医疗制度，都必须与经济社会发展相适应，与国家经济承受能力相适应，不能过分超前或滞后。符合国情、量力而行、尽力而为的医疗制度，才是最好的。

从国际看，美国是全球最富的国家之一，医疗卫生总费用约占GDP的18%，人均医疗费用支出超过8000美元。沉重的医疗负担，已经成为美国经济的绊脚石。其他发达国家也存在类似困扰。这说明，医疗保障必须考虑到财政的可持续增长能力，不能盲目追求高福利，否则会骑虎难下。

大凡稀缺资源，只要免费，必然存在浪费，经济学称之为“公共品的悲哀”。资源是有限的，需求是无限的，尤其是医疗消费，更是具有无限趋高性。这种趋高冲动，既来自患者，也来自医生。在医疗监管制度不到位的情况下，医患双方很容易结成“利益同盟”，过度使用和消耗医疗资源，从而催生“浪费医疗”。实践证明，缺乏必要的利益制衡，个人就不再关心医疗支出多不多，而只关心自己使用得够不够。其结果就是，医疗资源难以支撑，患者只能排队等候，真正有需求的人无法得到资源，导致新的不公平现象。国际研究认为，在医疗费用支出中，个人自付比例在两至三成之间最为合理，最有利于节约资源。

一般来说，医疗卫生服务分为基本和非基本两大类。政府主要为基本部分“兜底”，个人主要承担非基本部分，社会也要承担一部分责任。在医疗卫生服务上，应体现共同但有区别的责任，建立政府、社会和个人的合理分担机制，才能兼顾公平和效率。

医改是一道世界难题，对有着13亿人口的中国来说，从国情和实际出发，坚持“保基本、强基层、建机制”的路径，努力实现全体人民病有所医，这才是最负责、最务实的做法。

读懂“免费医疗”热议背后的公众期待，可以准确把握公众的心理期待，可以排除一些阻碍医疗改革的不和谐音符。比如，有一点是不容忽视的：公众对实现公平的医疗服务是有相当期待的，对一些人不合理占有医疗资源而另一些人又得不到基本医疗服务是强烈质疑的。

据《人民日报》11月3日报道，近期，“免费医疗”成为社会关注的热点话题。国家卫生计生委一位司长说，在医疗卫生服务上，没有一个国家是完全免费的。卫生部一位专家也说，免费医疗在理论上不成立，在实践中也行不通，免费会造成资源的巨大浪费。世界卫生组织官员也称，世界上没有完全免费的医疗，政府有责任建立医疗卫生服务体系，但个人也有责任。

绝对的免费医疗不成立，一些专家的说法有道理。免费医疗会造成资源的巨大浪费，这确实是个问题。目前一些福利国家在改革自身的医疗保险制度，负担不起是一个重要原因。一个国家是否实行免费医疗，能否实行免费医疗，不单单是一个钱的问题，也不单单是政策取向的问题，必须根据自身的实际进行取舍。

客观而言，免费医疗听起来诱人，实际上难以做到。公众对一些国家的“免费医疗”方案感兴趣，也只是比照国内医疗改革的现状而言，因为在不少人的眼里，国家层面的医疗改革尽管取得了不小的进展，但是不少人仍然在为“看病贵、看病难”纠结。“免费医疗”话题的持续热议，一个重要原因在于，公众关心能否最大限度地摆脱“看病贵、看病难”的困扰，能否享受到相对公平的医疗服务——这才是公众热议“免费医疗”背后的真问题。

不可否认，在我国当前的医疗保险制度下，确实有些人在享受一定程度的“免费医疗”，而另一些人则在为“看病贵、看病难”纠结。有的人在承受高昂的医疗费用，有的人在享受低价高质的医疗服务。不同的人群享受的医疗服务极不平衡。正因为有的人可以享受非常到位的医疗服务，有些人却得不到应有的医疗保障，于是“免费医疗”就成为一些人质疑医疗服务公平性、公正性的话题由头。

如此看来，热议“免费医疗”的背后，是公众对医疗服务领域存在的问题有意见。读懂“免费医疗”热议背后的公众期待，可以准确把握公众的心理期待，可以排除一些阻碍医疗改革的不和谐音符。比如，有一点是不容忽视的：公众对实现公平的医疗服务是有相当期待的，对一些人不合理占有医疗资源而另一些人又得不到基本医疗服务是强烈质疑的。

当前，看病缴费已经成为社会共识。随着我国保障和改善民生的力度不断加大，编织起了世界上最大的医疗保障网，实现了基本医保制度全覆盖，人们对医疗服务的期望值也越来越高，让人人享有基本医疗卫生服务，成为医改重要目标。在这个宏大的历史进程中，怎样有序快速建立起与经济社会发展相适应、与国家经济承受能力相适应的医疗制度，公众有着强烈的期待。

近期，因为“俄罗斯免费医疗”话题，“免费医疗”再次成为中国的社会热点。相关部门人士近日回应说，真正的免费医疗制度根本不存在。为什么不存在呢？因为“纵观世界各国的做法”，医疗费用不是由税收支持，就是个人和企业支付。

意思就是说，个人看病可能不用缴费，但这笔钱或者是国家用税收来解决，或者是保险公司出，或者是个人预先支付了。总之，医疗费用总得有买单者，有所支出，不可能免费，所以免费医疗制度是根本不存在的。

这个逻辑近乎把“免费医疗”弄成了文字游戏。照此逻辑，除了晒太阳、呼吸空气，人生在世，大概没有什么是免费的。所以，“就医疗保健服务而言，从来没有免费的午餐”。

“天下没有免费的午餐”，这是现代社会一个根深蒂固的观念。一切“午餐”都有成本，需要定价，都可以纳入商品交易模式中。你想得到什么，就要支付费用，这符合经济理性和交易法则。于是，在社会生活中，人或者人群的欲求、愿望、期待等等，就都与你的支付能力挂钩。超越支付能力的期望，被认为是不切实际的，或者是“懒汉思维”，或者干脆就是乌托邦。

经济理性接管了社会运行法则，覆盖了人的头脑，“天下没有免费的午餐”从一个外在的观念，变成许多人自我肯定的真理。看病有成本，所以没有免费医疗；修路有成本，所以没有免费公路……这张收费清单几乎可以无限地列下去。

我看到很多文章，在说“免费”体系如何在发达国家引起了很多问题，又如何在中国超越了国情与国力，因而是不切实际的民粹主张。这类看法的核心，仍是支付能力。

即便如此，这里面其实混淆或者说取消了一个重大问题，即免费是否可行与免费是否可以期望，是两码事；放到国家层面，一个国家能否做到免费体系、免费可能引起什么问题，与这个国家的国民能否提出免费的要求与期望，也是两码事。

免费医疗、免费教育、免费公路等等，在现实中不存在，或如某些人所说，在现实中不可行，难道它们就是不可期望的吗？在经济上不划算、不经济的东西，难道在价值上就是坏的吗？

用一种历史的眼光，如果模糊价值方向，取消社会理想，放弃对“应然”事物的追求，现代社会的很多东西，比如社会福利，比如民主政治，比如个人自由，就都不可能产生。正是对理想的坚持，对价值的追求，才推动了人类社会的进步。

医疗、教育、养老等等，作为国家的重大政策，考虑全面，论证审慎，都无可厚非。但任何公共政策的设计，都需要体现价值感和进步性，反映人群愿望和时代精神。在当下，我们尤其要警惕“天下没有免费午餐”变成借口与托词。

近日，世界卫生组织西太平洋区域办事处卫生系统发展负责人林光汶在北京接受媒体采访时称，政府有责任创建一种医疗卫生服务体系，让人们在需要时能够获得基本卫生服务，但全部免费医疗并不是政府的责任，也不是医改的最终目标，因为这样可能造成浪费。

林光汶的话引起了一些中国公众的指责和批评，认为他没有顾及中国人实际面临的就医困难。对这种争议，需要从林光汶提出的两个概念来理解，一是基本医疗，二是免费医疗。二者是有差别的，如果混为一谈，会造成理解上的错位和矛盾。

应当承认，林光汶的解释符合世界卫生组织1978年提出的《阿拉木图宣言》的要旨，即人人享有卫生保健的目标，即基本医疗。其内容包括每个国家的全体公民都至少能获得基本卫生保健和第一级转诊设施；所有儿童都得到主要传染病的免疫接种；生病时人人都可得到基本药物；所有政府对人民的健康都要担负起全部责任等。这也意味着，如同耕者有其田一样，病者也应有药治。

当然，世界卫生组织并未提出要让政府对医疗全部免费或大包大揽，因为这可能会导致医疗资源的浪费，也不利于唤起个人负起健康的责任。但是，在一些中国公众看来，世界卫生组织提出的人人享有卫生保健的基本医疗就等同于免费医疗。这种免费医疗的主要内容是，患了小病小痛能够免费医疗，患了大病重病医疗体制能够兜大头，个人可以少出一点钱。这种要求也是一些中国人心目中政府要对人民的健康担负起全部责任的要义。

这种要求其实与林光汶解释的实质内容是一致的，即公民患病后，不能让个人出太多钱，尤其是重病患者以及穷人。否则，基本医疗就无从谈起。从这个意义上看，世界卫生组织的基本医疗概念与大多数中国人要求的免费医疗内容并不矛盾。

更重要的是世界卫生组织一再提及的另一个问题：享有医疗资源的公正和公平。世界卫生组织驻华代表施贺德明确指出，目前各国都面临一个巨大的挑战，穷人是否能像富人一样获得基本医疗服务。“现在的目标是如何使服务质量保持一致”。

在这个问题上，中国的现实也许比世界卫生组织了解的更为严重。由于一般公众和穷人不能享受到大病重病公共医疗支付大部分费用的服务，河北男子郑艳良才会因此而在家自锯病腿，广西平果县一位8旬老人也因患癌无钱医治，自己一个人躲在卫生间内剖腹“动手术”而丧命。现实生活中因无钱看病而陷入绝境的不在少数。

而与此形成鲜明对比的是，中国有少部分官员能获得几乎是全部的免费医疗，有些人的医疗费用甚至达到了令人咋舌的程度。因此，才有公众提出既然有人能享有全部免费医疗，为何不能对所有公民提供全部免费医疗。

当然，世界上没有完美的医疗体系，但在公共卫生支出比例逐年增加的基础上，让个人的医疗费用和负担逐年减少，从而早日实现人人享有保健这一基本医疗目标，应该是努力的方向，而全部免费医疗并不符合现实。

公众对免费医疗的关注，蕴含的并非不劳而获的奢望，而是改善当前就医环境的期待。

近期，“俄罗斯免费医疗”成为社会关注的热点话题。国家卫生计生委国际合作司司长任明辉说，世界上从来没有“免费的午餐”，所谓的免费医疗根本不存在。国家卫生计生委体制改革司司长梁万年指出，在医疗卫生服务上，没有一个国家是完全免费的。卫生部卫生发展研究中心专家应亚珍也说，免费医疗在理论上不成立，在实践中也行不通，免费会造成资源的巨大浪费。（11月3日《人民日报》）

就算不是研究医疗政策的专业人士，也懂得天下没有免费的午餐的道理，天上掉馅饼的好事八成会是陷阱。公众对免费医疗的关注，蕴含的并不是不劳而获的奢望，而是改善当前就医环境的期待。

医疗机构的设计初衷，不应是牟利性的企业，而应该是为民众提供健康保障的服务性机构。这样的取向决定了就医负担不应当由公众个体来埋单，而应当通过政府投入、社会保险等方方面面的努力，共同建立起一张防护网。

医疗机构的收入、医护人员的收入福利，主要应来自国家财政支持，并适当引入社会保险机构。而不应该把医生变成拿着手术刀的商人，曲解了白衣天使的含义。而国家财政背后埋单的正是无数的纳税人，追根溯源，公众享受更质优价廉的医疗服务，绝非是在享受免费午餐。

指摘免费医疗可能造成资源巨大浪费，并非毫无根据。与饱受诟病的养老双轨制一样，医疗制度也一直并非“一轨”，厚此薄彼的制度缺陷，造成了有人过度医疗，有人却只能锯腿自医。医疗实践中，确实有个别人利用公费医疗的便利，占国家的便宜。诸如部分人住进高干病房，一年花掉不菲的医疗费。因为能免费开药，有些人干脆做起了药贩子的货源。

但避免医疗浪费和提供覆盖面更广的基本医疗服务，并非矛盾对立，而应双管齐下。我们可以通过对医疗体制的改革，对医生考核机制的改革，来解决这一问题。对当前只照耀部分人的公费医疗制度来说，调低一点亮度，加强对这部分患者就医的监督，避免医疗资源的浪费。对普通职工享受的医保制度来说，调高一点亮度，让他们能够享受到更大范围内的就医保障，让低收入人群实现病有所医。多一些开出几毛钱处方，就能治好病人的大夫；少一点看到公费医疗，就大笔一挥开出“人情方”“大处方”的庸医。

免费医疗问题，和养老、入学等等涉及公共资源分配的问题一样。公众理解国家的难处，也明白发展中的中国要负担起13亿人的医疗问题绝非易事。但顶层设计上也不能因噎废食，停滞不前，由于部分既得利益者的反对，延迟了医改前进的步伐。公众对医疗资源分配问题，是“患寡”更患“不均”，人们更希望看到就医公平的早日实现。

相关评论：

俄罗斯“免费医疗”的另一面

近期，“俄罗斯免费医疗”成为社会关注的热点话题。继卫计委国际合作司司长任明辉称免费医疗根本不存在后，卫计委体制改革司司长梁万年又称，医疗服务完全免费，不仅不符合医疗卫生规律，而且会造成医疗资源浪费。（11月3日《人民日报》）

“完全免费医疗将致巨大浪费”，在舆论场引起了不小反响。站在客观、理性的立场分析，梁成年所预言的现象，是有可能存在的。

社会很复杂，恐怕谁也不敢轻言，社会的道德水准在短时间内会有一个根本性的提升，路不拾遗、互相体让、不贪便宜、顾全大局会成为所有人的自觉遵守。既然道德水准不可能一步到位，那就可能产生无病养身、小病大治的现象，就有可能导致“医院人满为患，居民排队等候，反而使真正有需求的人无法得到救治”。

现实中，一些医疗保障做得比较好的国家，已经出现了这一问题。比如在英国，病人到公立医院看病转诊、预约等待时间太长，有的手术可能要等几个月、一年甚至更长时间。医生抱怨，他们是英国工作时间最长的人；民众也抱怨，英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家。当然，并不能因此而否定英国医疗保障制度，但这一现象的存在，确实需要重视和防范。而且，以中国的人口、发展水平、财政实力，想要实现“完全免费医疗”，也确实很难。

然而，我们千万不要怀疑公众智商。对于可能存在的这些问题，公众不是认识不到。“免费导致浪费”之所以惹来不少争议，关键在于回避了一些实质问题。比如，按照专家所说，“在医疗费用支出中，个人自付比例在20%—30%之间是最合理的，最有利于节约资源。”人们想问的是，这一步什么时候能够实现？现实中，很多人花钱看不起病、看不好病，而且还要碰到大处方、医疗红包；但是有的人不仅享受着优质医疗，而且自己几乎不用缴一分钱，或者只需缴很少一部分。问题实质正在这里。可现在，不去触碰这些民众反映强烈的问题，只是把力气用在否认“完全免费医疗”上，遭致舆论不屑、不满也就不稀奇了。

前段时间,“俄罗斯公民永久享受免费医疗”的消息,引发国内舆论关注。但事实上,这在俄罗斯并不是新闻,而是已实施多年的政策。不过,这道“免费午餐”的味道到底如何,俄罗斯人最有发言权。

现年五十多岁的伊格尔,是一名媒体从业人员,家住莫斯科。前段时间,他做了一个阑尾切除手术,理论上他的医疗保险卡可以在任何一家公立医院接受免费治疗,但他选择了一家口碑不错的私人医院就诊。检查、住院、手术共3天,花费20000卢布(约合人民币4000元),全部是自己掏腰包。

“原则上,看病手术都免费,但光排队可能就要几周时间。如果想提前,就要给医生塞红包。与其给他们钱,不如直接花钱去私立医院看病,至少心里踏实。”伊格尔如是说。

俄罗斯的免费医疗制度,始于苏联时期,如今已从财政拨款的公费医疗转变为全民医疗保险制度。免费医疗写入俄罗斯联邦宪法,成为所有公民享有的权利。政府向失业人员、残障人士等社会弱势群体提供免费医疗服务,企业和机构则依法缴纳强制医疗保险,为雇员埋单。

不过,俄罗斯医疗资源相对短缺,配置不均,不少公立医院条件简陋,设备陈旧,人满为患,效率低下,常遭患者诟病。医务人员收入低,待遇差,收红包成为公开秘密,医疗腐败严重。由于缺乏奖惩机制,一些医护人员工作懈怠,服务意识欠缺。这样一来,尽管在俄罗斯医患矛盾不像国内那样剑拔弩张,但民众对“免费午餐”的评价普遍不高。

在俄罗斯看病不花钱,买药要花钱。医药分离制度意味着药店独立于医院系统,患者可凭处方在任意药店购买药品,由此切断了以药养医的可能性。国家对基础药品实施价格调控,确保民众可以承受。不过,由于俄罗斯本国药品市场不发达,大量进口药充斥商业药品市场。这些药品疗效好,价格贵,没补贴,要患者自己掏钱。

在俄罗斯,免费医疗如同木桶的最短板,保证穷人能看病吃药、濒危病人能及时得到救治这条最低水平线,却难以满足不同收入阶层患者的更高需求。从感冒发烧、牙痛头痛的小疾,到动大手术、接受长期治疗的大病,都需要漫长等待,而且治疗效果没保证。看病如此难,高收入人群更倾向于私立医院的优质付费治疗。

究其根源,俄罗斯公立医院低效运行,主要是由于医疗投入不足。由于基础薄弱,2011年俄罗斯宣布启动大规模医疗改革,增加公共医疗支出,用于改善基础设施,提高医护人员工资等。面对不断扩大的医疗保险资金缺口,俄罗斯政府决定提高雇佣方缴纳的医疗保险税额度,增加联邦医疗保险基金。

不过,不断吃紧的财政预算,似乎预示着进一步增加医疗投入的难度。俄罗斯审计署署长塔季扬娜·戈利科娃近日坦言,2014财年预算将大幅削减医疗支出,这意味着民众享受的医疗服务质量将下滑。

一个负责任的政府,永远会为穷人着想,制度会向弱势群体倾斜,“免费医疗”正是这种理念的体现,值得褒扬。问题的关键是,好政策是否兑现为实实在在的措施,让民众能真正受益。而这,取决于政府和社会对医疗的投入是否到位,供需是否平衡,市场机制是否完善。

理想与现实,往往有一定距离。俄罗斯“免费医疗”听起来很美,实际操作起来尚有诸多不足。形式上的免费如果以牺牲效率为代价,就无法带给百姓真正的实惠。

针对前段时间网络热议的“免费医疗”问题，国家卫生计生委国际司司长任明辉10月30日表示，真正的免费医疗制度根本不存在。纵观世界各国的做法，不是由税收支持，就是由个人和企业支付，都是通过共同或单独缴费的医疗保险或社会保险解决医疗费用的问题。（10月31日《光明日报》）

观点一：目标并非高不可攀

对于公共责任者来说，“真正的免费医疗制度”不应静态地存在，而是动态的目标，也就是要将其作为医疗改革和发展的动力所在。就时下来说，真正的“免费医疗制度”是什么？一是改善医疗质量，让公众能以同样的成本付出，获得更好的医疗服务，这也算对其内涵的一种延伸；二是降低医疗成本，无论单个病种还是大病支出，都能实现费用上的下降；三是在现有的医疗成本之上，通过公共财政的投入，或者多元筹集资金进行医疗补贴，使个人支付降低，并最终归于零支付，那么“免费医疗制度”就事实上获得了实现。

退一步讲，即便“真正的免费医疗制度”只是一种理想化的状态，其却承担着强烈的民意诉求，公众愿意自己的税金花到治病上，这又有什么不可以的？“真正的免费医疗制度”之争，其实就是权利与责任的轻重关系，当公共权力成为服务的义务之后，那么民众权利才会获得实现与补强。免费医疗制度并非高不可攀的目标，怎么实现，如何实现，正面回应远比辩解“真正的免费医疗制度”概念更符合责任要求。

（堂吉伟德）

观点二：不求免费但求公平

要说，我们没有免费医疗制度，对此，公众是不承认的。因为许多官员的医疗是免费的，他们也不用缴纳任何保险。一边享受着免费医疗，一边告诉大家免费医疗根本不存在。若有若无地在透露一句话：我可以，你不能。

实际上，医疗费用已经在个人和企业的各种税收或者缴纳的保险中体现了。但问题是，我们既缴纳了各种税收，却又要承受“看病贵”，而一些国家对于特别贫困的人口实施免费医疗，在我国依然稀缺。

医疗资源分配严重不均，具体体现在大城市的医疗资源和小城镇的医疗资源分配不均。大城市的医院人满为患，而农村的小医院却是门可罗雀；此外，还体现在享受医疗资源的严重不公。

老百姓不求“免费医疗”，但求“公平医疗”。对于普通人来说，患重病，不仅迅速返贫，而且根本无力承担。唯有先平等起来，才能逐步实现“免费医疗”。

（王军荣）